CIN promene na grliću materice

Zašto dolazi do CIN promena

Najčešći razlog izmene ćelija cervikalnog epitela je hronično, višegodišnje zapaljenje. Takvo zapaljenje trajno remeti normalno funkcionisanje i obnavljanje epitela grlića materice.

Zato se, uz svaku intervenciju na grliću, lečenje osnovne infekcije i zapaljenja smatra jednako važnim delom terapije.

CIN 1 (blaga displazija)

Najblaži oblik cervikalne intraepitelne neoplazije. Promene ne zahvataju više od jedne trećine debljine epitela, mereno od bazalne membrane. Broj ćelijskih deoba je mali, a atipične ćelije sa atipičnim jedrima su retke. Gornje dve trećine epitela su izdiferencirane, pa na površinu dospeva mali broj atipičnih ćelija. U PAPA testu se nalazi diskarioza na površnim (superficijelnim) ćelijama.

CIN 2 (umerena displazija)

Srednje težak poremećaj građe epitela i funkcije epitelnih ćelija. Promene su izraženije i prisutne u donje dve trećine epitela, uz poremećen raspored i sazrevanje ćelija i vidljivo prisustvo nezrelih ćelija sa povećanim sadržajem hromatina. Sloj bazalnih ćelija je proširen i sadrži veći broj deoba. PAPA testom se nalazi diskarioza na superficijelnim i intermedijarnim ćelijama.

CIN 3 (teška displazija) i karcinom in situ

Kod CIN 3 nezrele displastične ćelije zahvataju više od dve trećine debljine epitela, deobe su mnogobrojne, a znaci sazrevanja ćelija vide se tek u gornjoj trećini epitela. U PAPA testu se diskariotične ćelije nalaze u sloju superficijelnih, intermedijarnih i parabazalnih ćelija.

CIN 3 se smatra prekancerozom grlića materice; njen maligni potencijal iznosi 30 do 45%. Takozvani latentni period, od nastanka CIN 3 do razvoja karcinoma grlića, najčešće traje oko deset godina, a u literaturi su opisani i kraći intervali, od jedne do tri godine.

U kategoriju CIN 3 spada i carcinoma in situ (CIS). To je promena sa najizraženijim znacima atipije, kod koje su izmenjene ćelije prisutne celom debljinom epitela. Jednostavno rečeno, CIS je karcinom grlića materice koji se nije proširio dublje od bazalne membrane epitela i nije dao metastaze. Zbog toga je zahvalan za lečenje, koje se postiže konizacijom ili histerektomijom.

Kako se postavlja dijagnoza

CIN 3 i rani stadijum karcinoma grlića obično ne daju jasne i pouzdane simptome, pa se dijagnoza nikada ne postavlja samo na osnovu tegoba.

Dijagnoza se postavlja histopatološkim pregledom materijala dobijenog biopsijom ili histopatološkim pregledom konizata grlića. Biopsiji i konizaciji uvek prethode:

• kolposkopski pregled,
• PAPA test,
• pregled vaginalnog sekreta,
• HPV tipizacija.

Metode lečenja CIN promena

Metoda se bira prema težini promene, godinama pacijentkinje i, veoma važno, prema planiranju buduće trudnoće. Ako pacijentkinja nema dece ili planira rađanje, bira se manje invazivna metoda, ali dovoljno efikasna da promena bude uklonjena.

Gotovo sve metode se zasnivaju na uništavanju ili uklanjanju polja izmenjenog epitela. Uništavanje epitela se postiže:

• visokom temperaturom (termokoagulacija),
• visokofrekventnom monopolarnom strujom (radio ili elektrokoagulacija),
• energijom laserskog zraka (laservaporizacija),
• mehaničkim i termičkim efektima ultrazvučnih talasa (sonokoagulacija),
• zamrzavanjem (kriokoagulacija),
• kaustično-korozivnim hemijskim sredstvima.

Uklanjanje, odnosno ekscizija izmenjenog epitela postiže se:

• hirurškim putem (klasična konizacija),
• visokofrekventnom monopolarnom strujom (LLETZ/LOOP konizacija),
• energijom laserskog zraka,
• mehaničko-termičkim efektima ultrazvučnog kavitrona, ali bez mogućnosti histopatološke analize.

Veličina i dubina ekscizionog polja određuju da li se radi o konizaciji ili o jednostavnoj eksciziji egzocerviksa.

Očuvanje plodnosti i niskoinvazivne tehnike

Sve je više pacijentkinja koje nisu rađale ili planiraju veći broj dece, pa je interes za manje radikalne, a jednako efikasne metode veliki. Laserske i ultrazvučne tehnike u velikoj meri ispunjavaju taj zahtev.

Kod mlađih pacijentkinja, kada je cilj izbeći konizaciju, dobre rezultate daje ultrazvučni kavitron. Metoda se zasniva na mehaničkim i termičkim efektima ultrazvučnih talasa, uz istovremenu aspiraciju izmenjenog tkiva, što omogućava sama konstrukcija sonde.

Minimalna invazivnost proizlazi iz finog mehaničkog dejstva ultrazvuka i relativno niske radne temperature (56 do 60 °C), koja je dovoljna za koagulaciju malih krvnih sudova. Metoda je gotovo bezbolna i nije praćena tegobama kao što su pojačan vaginalni sekret ili bolovi u donjem delu trbuha. Titanijumskim vrhom sonde moguće je precizno skinuti izmenjeni epitel do bazalne membrane, pa grlić zarasta brzo, bez ožiljaka i deformiteta.

Naše iskustvo i tok posle intervencije

Izbor metode treba prepustiti lekaru, jer gotovo sve navedene metode daju slične rezultate. Intervenciju na grliću treba uraditi posle menstruacije, odnosno tako da sledeća menstruacija bude što dalje.

Posle intervencije pacijentkinja nema ograničenja u svakodnevnim aktivnostima, uz apstinenciju od dve do tri nedelje.