Kondilomi (polne bradavice) i njihovo lečenje

Kako dolazi do HPV infekcije

Kondilomi se najčešće prenose direktnim seksualnim kontaktom, ali ni drugi putevi nisu isključeni, na primer depilacija ili brijanje tuđim brijačem. Infekcija deteta je moguća i tokom porođaja, najčešće na očnim kapcima i glasnim žicama. Kondilomi se ne prenose transfuzijom krvi ni kapljičnim putem.

Za infekciju su potrebna dva uslova:

1. mikrotraume kože ili sluzokože, odnosno ulazna vrata,
2. direktan kontakt kože ili sluzokože sa kožom, sluzokožom ili sekretima inficirane osobe.

Pošto se virus može naseliti i na drugim regijama tela prekrivenim pločasto-slojevitim epitelom, određenje kondiloma isključivo kao polne bolesti nije precizno.

Koliko je infekcija rasprostranjena

Neka istraživanja pokazuju da 80 do 100% osoba između 18 i 25 godina dolazi u kontakt sa ovim virusom, najčešće polnim putem, ali da samo oko 30% razvije simptome infekcije. Objašnjenje je spontano čišćenje virusa, odnosno prirodno samoizlečenje, čija brzina i intenzitet zavise od stanja imunskog sistema.

Prema tipu virusa infekcije se dele na dve grupe:

• Nisko rizični tipovi (6, 11, 41, 43, 44) daju genitalne bradavice (condylomata acuminata), koje se prenose uglavnom polnim odnosom, ali i u bliskom neseksualnom kontaktu.
• Visoko rizični tipovi (16, 18, 31, 35, 39, 45, 51, 52, 56) povezuju se sa pojavom promena na epitelu grlića materice, i to bez drugih simptoma. Hronična HPV infekcija povećava rizik od karcinoma grlića materice, a kod onkogenih tipova taj rizik je veći.

Većina žena sa pozitivnim HPV testom neće dobiti ni genitalne bradavice ni cervikalnu displaziju. Rezultati tipizacije, međutim, pokazuju da je najčešće reč o mešovitoj infekciji, sa više tipova virusa iz različitih izvora.

Zašto HPV često ostaje neprimećen

Većina tipova HPV-a je za imunski sistem praktično nevidljiva. Virus blokira TAP1 i TAP2 sistem molekula, odgovoran za transport virusnih epitopa do MHC molekula. Bez tog prikazivanja imunski sistem ne može da prepozna zaraženu ćeliju. Na sličan način imunski nadzor izbegavaju i tumorske ćelije.

Uz to, HPV ima izražen tropizam: napada samo pločasto-slojeviti epitel, pa virusa nema u ćelijama drugih organa. Zato uklanjanje inficiranih ćelija znači i uklanjanje virusa i oboljenja. Izlečenje, međutim, ne ostavlja trajni imunitet, pa je ponovna infekcija istim ili drugim tipom virusa moguća.

Kako se postavlja dijagnoza

Dijagnoza se postavlja na osnovu pregleda, kolposkopije odnosno pregleda pod uvećanjem, citološkog pregleda (PAPA test), biopsije i tipizacije virusa u tkivima i telesnim sekretima.

Metode lečenja kondiloma

Lečenje kondiloma može biti dugotrajno. Uporno se leče oba partnera, uz obaveznu upotrebu kondoma tokom lečenja i nekoliko meseci nakon njega.

Najbolja strategija je fizičko uklanjanje svih vidljivih kondiloma i obrada sumnjivih površina, uz naknadni farmakološki tretman. Fizičkim metodama kondilomi se uklanjaju:

• krioterapijom (zamrzavanjem),
• termokoagulacijom,
• elektrokoagulacijom,
• radiokoagulacijom,
• laservaporizacijom,
• hirurškom ekscizijom,
• ultrazvučnim nožem.

Krioterapija je pokazala najslabije rezultate. Hirurška ekscizija je najefikasnija, ali je izvodljiva u malom broju slučajeva. Koagulacione metode daju sličan stepen efikasnosti, dok vaporizacione tehnike, pre svega vaporizacija CO2 hirurškim laserom, daju bolje rezultate.

U terapiji se koriste i citostatici u obliku kreme ili masti. Lokalna terapija interferonom, iako logična, nije dala očekivane rezultate samostalno, ali se preporučuje kao dodatna terapija uz neku od vaporizacionih tehnika. Najbolji rezultati postižu se kombinacijama: vaporizacija sa citostatikom ili vaporizacija sa interferonom. Trostruka kombinacija, sa stanovišta imunologije, ne daje bolji rezultat od te dve.

Ultrazvučni nož u lečenju kondiloma

Ultrazvučni kavitron je jedna od novijih tehnika u lečenju kondiloma i u radu je u našoj ordinaciji. Prednosti u odnosu na ostale metode su minimalna potreba za anestezijom, jer je metoda gotovo bezbolna, minimalna invazivnost sa malom kolateralnom štetom i blage tegobe posle intervencije.

Razlika je najvidljivija u radnoj temperaturi:

• termokoagulacija: 500 do 700 °C,
• radiokoagulacija: 350 do 450 °C,
• laservaporizacija: 200 do 250 °C,
• ultrazvučni nož: 60 do 90 °C.

Metoda je zato posebno prikladna za kondilome na grliću materice, kao i za analne i perianalne kondilome. Naše iskustvo govori da je ultrazvučna tehnika najmanje invazivna i praćena najmanjim brojem tegoba, uz oporavak koji traje nekoliko dana, pa je preporučujemo kao metodu izbora, naročito kod mlađih pacijentkinja.

Na ishod lečenja utiče i dodatna oprema. Hirurški teleskopi omogućavaju rad pod uvećanjem, tako da su i najmanje promene uočljive, a kvalitetno osvetljenje radnog polja, najčešće izvorima hladnog halogenog svetla, važno je za prepoznavanje svih zahvaćenih površina.

Tegobe posle intervencije

Rane tegobe, bez obzira na metodu, najčešće su pečenje pri mokrenju, bol pri sedenju i pojačan, izmenjen vaginalni sekret. Bol u preponama, blago povišena temperatura i otok javljaju se retko, i to kod zapuštenijih slučajeva.

Kasnije se mogu javiti osećaj suvoće i bol pri odnosu, kao i pucanje sluzokože vulve. Sve navedene tegobe nestaju najkasnije dva do tri meseca posle intervencije, a njihov intenzitet zavisi od trajanja intervencije, lokalizacije kondiloma i veličine zahvaćene površine.

Laservaporizaciona tehnika daje mali broj komplikacija, koje su po trajanju i intenzitetu blaže u odnosu na ostale metode. Naša ordinacija poseduje opremu za primenu bilo koje od navedenih metoda, pa se metoda bira prema nalazu i prema tome šta pacijentkinji najviše odgovara.

HPV vakcina

U velikom broju zemalja počela je vakcinacija vakcinom usmerenom na visoko onkogene tipove HPV-a. Vakcina je pre svega namenjena devojčicama koje nisu bile u kontaktu sa onkogenim tipovima virusa. Proizvođači navode da vakcina ima vrednost i kod žena koje već imaju HPV infekciju, ali da su dosadašnji rezultati nedovoljni za potpunije zaključke.

Cilj vakcinacije je smanjenje mogućnosti infekcije i smanjenje broja malignih oboljenja grlića materice. Prema podacima Svetske zdravstvene organizacije, Srbija je po učestalosti malignih oboljenja grlića materice prosečna zemlja, a veza HPV-a i karcinoma grlića je nedvosmisleno dokazana. Utešno je što, iako je HPV veoma rasprostranjen, samo neki tipovi imaju onkogeni potencijal.