HPV tipizacija, anti-HPV vakcina i vakcinacija

Šta je HPV tipizacija

HPV tipizacija je analiza biološkog materijala (sekret, bris ili biopsijski materijal) kojom se utvrđuje prisustvo i tip HPV-a; prema poslednjim podacima identifikovano je oko 130 tipova. Očekuje se da ova analiza u budućnosti postane rutinska, kao kolposkopija ili PAPA test.

Postoji prilično velika zabuna oko toga koju vrstu tipizacije uraditi, jer različite laboratorije favorizuju različite metode. Objašnjenje je jednostavno: tehnika tipizacije je u razvoju, pa starije i manje precizne metode, kao što su serološka ili hibridizaciona, obuhvataju veći broj tipova, dok novije i preciznije metode, pre svega PCR, obuhvataju manji broj tipova. Sa razvojem molekularne biologije treba očekivati da broj obuhvaćenih tipova raste i da tipizacija zauzme mesto rutinske metode prevencije oboljenja udruženih sa HPV-om.

Da li treba raditi HPV tipizaciju

Odgovor je nedvosmisleno potvrdan. Jedino tako možete znati koji tip ili tipove virusa nosite, iako je terapija skoro ista bez obzira na tip. Tipizacija daje brz i pouzdan odgovor na pitanje da li je infekcija prouzrokovana nisko-rizičnim ili visoko-rizičnim tipovima virusa.

U slučaju infekcije visoko-rizičnim tipovima preporučuju se česti kontrolni PAPA testovi, koji bi trebalo da budu dovoljni za ranu dijagnozu maligne alteracije obolelog epitela. Senzitivnost HPV tipizacije je 94,6%, a specifičnost 94,1%, dok kombinacija tipizacije i PAPA testa pokazuje 100% senzitivnosti i specifičnosti.

Osnovno o humanom papiloma virusu

HPV pripada porodici papilomavirusa koji su tropni za pločasto-slojevite epitele, a poznato je oko 130 tipova. Manifestacije infekcije mogu biti od potpuno asimptomatskih do veoma drastičnih, kao što su neki oblici karcinoma. Oko 30-40 tipova može inficirati anogenitalnu regiju i spadaju u seksualno transmisivna oboljenja. Iako većina inficiranih osoba neće razviti ozbiljne simptome, pojedini tipovi (6, 11, 16, 18, 31, 33, 42, 45) odgovorni su za teška i maligna oboljenja anogenitalne regije.

Podaci iz literature koji se odnose na Sjedinjene Države ukazuju da je infekcija HPV-om najčešće seksualno transmisivno oboljenje: procenjuje se da je 75-80% seksualno aktivne populacije inficirano nekim od tipova virusa, odnosno da se godišnje inficira oko 6,2 miliona ljudi starosti između 15 i 44 godine. Skoro sve studije navode da do infekcije lakše dolazi kod žena, pa se HPV dokazuje tri puta češće kod žena nego kod njihovih partnera.

Epidemiologija i put infekcije

Različite studije navode dijametralno suprotne rezultate o prevalenci inficiranih osoba u opštoj populaciji: prema različitim autorima taj procenat se kreće od 14% do 90%. Prema jednoj studiji, 26,8% žena starosne dobi između 14 i 59 godina inficirano je bar jednim tipom HPV-a.

Životni ciklus virusa usklađen je sa životnim ciklusom ćelije domaćina, keratinocita. Bazalni sloj epitela se inficira prodorom virusa kroz mikrotraume na koži ili sluzokoži, koje su ulazna vrata infekcije. Virus se zatim vezuje za receptore na površini ćelije, u ovom slučaju alfa-integrin, a prodor u unutrašnjost ćelije odvija se mehanizmom endocitoze.

Kako virus menja ćeliju

Nakon prodora u ćeliju domaćina delovi virusnog genoma (DNK) se, za sada nepoznatim mehanizmom, inkorporiraju u genom domaćina. Poznato je da genom ćelije domaćina sadrži 10-200 kopija virusnog genoma. Te promene dovode do poremećaja ćelijskog ciklusa, a posledica je brza i nekontrolisana deoba zaražene ćelije.

Tipovi 16, 18, 31, 33 i 45 su visoko-rizični tipovi i najčešće se dovode u vezu sa karcinomom grlića materice, karcinomom anusa i rektuma, kao i karcinomom vulve i penisa. Proces maligne alteracije ćelija inficiranih HPV-om je dugotrajan i zasniva se na hroničnom zapaljenju i hroničnoj alteraciji genoma ćelija domaćina. Zbog toga se razvijanje malignog oboljenja indukovanog HPV-om očekuje samo kod osoba izloženih dugogodišnjoj, pa i višedecenijskoj infekciji.

Zašto imunski sistem često ne prepozna HPV

Većina autora se slaže da imunski sistem igra važnu ulogu u odbrani od HPV-a, ali i da često ne uspeva da prepozna zaražene ćelije. Imunolozi se uglavnom slažu da je u pitanju virus sa veoma razvijenim mehanizmima mimikrije i zavaravanja imunskog prepoznavanja.

Najefikasniju odbranu predstavljaju T citotoksični limfociti (CTL), koji zaražene ćelije prepoznaju preko MHC molekula i virusnih epitopa eksprimiranih u kontekstu tih molekula. Da bi virusni epitopi dospeli do MHC molekula na površini ćelije, potreban je funkcionalan intracelularni aparat razgradnje virusnih proteina i transporta epitopa do ćelijske membrane, koji se odvija preko TAP1 i TAP2 molekula. Nedovoljno jasnim mehanizmima HPV blokira ove molekule, pa transport virusnih epitopa gotovo ne funkcioniše. Takva ćelija ne eksprimira virusne epitope sa svojim MHC molekulima i za ćelije imunskog nadzora izgleda sasvim normalno, pa je citotoksični limfociti ne prepoznaju kao inficiranu.

Anti-HPV vakcine i vakcinacija

Vakcine i vakcinacija odigrale su veliku ulogu u razvoju ljudskog društva, sprečavajući epidemije koje su u prevakcinacionoj eri desetkovale cele populacije i generacije. Zahvaljujući vakcinama mnoge infektivne bolesti postale su retkost, a neke su i zvanično proglašene eradikovanim, kao variola vera. Poučeni tim iskustvima, očekivanja od anti-HPV vakcina su velika.

Sa druge strane, nedovoljan broj kvalitetnih studija o efikasnosti i potencijalnim rizicima, mali broj praktičara sa dugim iskustvom i relativno kratko vreme od početka primene upućuju na oprez. Gotovo je sigurno da će prevencija infekcije HPV-om, pa i lečenje različitih manifestacija ovog virusa, pripasti imunoterapiji u vidu pasivne i aktivne imunizacije, u čemu će vakcine imati značajnu ulogu. Treba imati u vidu i da su sve nove vakcine u bližoj i daljoj prošlosti nailazile na sličnu rezervu, te da je potrebno vreme da stručna i opšta javnost stekne realan uvid u kvalitet, pouzdanost i bezbednost vakcine.

Šta anti-HPV vakcina jeste, a šta nije

Definicija dobre vakcine mogla bi da glasi: vakcina koja bez kratkoročnih i dugoročnih neželjenih efekata indukuje trajni, po mogućnosti doživotni imunitet specifičan za određeni mikroorganizam. Takva vakcina ne postoji, uključujući i one koje smo već primili.

Proizvođači i promoteri ne bi trebalo da anti-HPV vakcinu predstavljaju kao vakcinu protiv raka grlića materice, jer bi to bilo dezinformisanje pacijenata. Anti-HPV vakcina nije vakcina protiv raka grlića materice i ne leči već nastalu alteraciju epitela grlića. Radi se o vakcini koja indukuje imunski odgovor, pretežno humoralni u vidu antitela, specifičan za određene tipove HPV-a. Sprečavanjem infekcije određenim tipovima virusa ili njenog širenja, vakcina može, ali ne mora, preventivno da spreči razne manifestacije HPV-a, pa i potencijalno razvijanje raka grlića materice.

Imunologija anti-HPV vakcine

Dizajn anti-HPV vakcina zasniva se na modernim tehnikama rekombinantne DNK. Vakcina sadrži samo epitope proteina, odnosno proteinske sekvence virusnog kapsida. Ne dobija se od živih ili mrtvih virusa i ne sadrži DNK virusa, što je odlika bezbednih i pouzdanih vakcina sa minimalnim potencijalom za neželjene efekte. Proteinske sekvence kapsida dobijaju se tako što se DNK sekvence virusa genetskim inženjeringom ugrade u genom bakterija ili kvasca, koji dalje sintetišu željeni protein; posle prečišćavanja taj protein čini antigensku osnovu vakcine.

Imunski odgovor koji ove vakcine indukuju pretežno je humoralni i poliklonalni, jer vakcina sadrži multiepitopske proteinske sekvence kapsida i pobuđuje veći broj različitih klonova B limfocita. Rezultat je poliklonalna produkcija antitela, zbog koje vakcinacija proteinima dva tipa HPV-a može ukrštenom reaktivnošću zaštititi imunizovanu osobu i od pojedinih drugih tipova virusa.

Humoralni odgovor i adjuvansi

Poliklonalnost imunskog odgovora ponekad može biti izvor komplikacija imunizacije, ali budući da sve vakcine indukuju poliklonalni odgovor, kao i da imunski sistem u svim situacijama reaguje poliklonalno, ovu pojavu posle anti-HPV imunizacije treba prihvatiti kao normalnu.

Humoralni odgovor sam po sebi nije idealna forma odbrane od virusnih infekcija. Antitela se vezuju za proteine kapsida i pokreću dezintegraciju virusa enzimima sistema komplementa, što je ređe, ili češće obeleže zaraženu ćeliju i virusnu partikulu kao ciljnu metu za ćelijski imunski sistem, čije su najvažnije ćelije citotoksični T limfociti.

Zbog toga bi najefikasnija vakcina bila ona koja, pored humoralne, pokreće i ćelijsku komponentu imunskog odgovora. Za to su potrebni adekvatni adjuvansi, akceleratori i regulatori inicijacije imunskog odgovora, koji su neophodna komponenta svake moderne vakcine. Anti-HPV vakcine sadrže adjuvanse bazirane na jedinjenjima aluminijuma, koji pretežno aktiviraju humoralni, a u manjoj meri celularni imunski odgovor. Očekuje se da će u budućnosti dizajneri vakcina koristiti lipozome: proteini vezani na membranu lipozoma dobro simuliraju ćeliju zaraženu virusom i podjednako aktiviraju oba kraka imunskog odgovora, uz verovatno burniju, ali i efikasniju lokalnu reakciju.

Doziranje i obuhvat vakcinacije

Vakcine koje su trenutno na raspolaganju sadrže proteinske fragmente HPV tipova 16 i 18 i indukuju humoralni polivalentni imunski odgovor, uz opisanu unakrsnu reaktivnost sa pojedinim drugim tipovima virusa. Vakcina se daje u tri doze: druga doza 30 dana posle prve, a treća šest meseci posle prve. Prema podacima iz izvora, efekti traju najmanje četiri godine, uz napomenu da to nije pouzdan podatak.

Iako je prvobitno bila namenjena zaštiti neinficiranih osoba, postoji naučno utemeljena tendencija da se vakcina primenjuje i kod žena do 25 godina, a ukoliko pokaže dobre efekte, starosna dob kao ograničenje verovatno će biti ukinuta. Takođe postoji naučno utemeljena tendencija da se vakcina primenjuje i kod muškaraca. Primena na muškoj populaciji ima epidemiološku logiku, jer vakcinacija samo jedne trećine ili polovine populacije može dati polovične i nevalidne podatke o kvalitetu vakcine i nužnosti vakcinacije. Težnja da se vakcinacija proširi na opštu populaciju logična je i zato što antitela indukovana vakcinacijom ne moraju u potpunosti da spreče infekciju: u većini slučajeva dovoljno je da uspore širenje HPV-a na zdrava područja i njegovu aktivnost, što bi značajno doprinelo smanjenju komplikacija infekcije.

Vakcine bazirane na DNK

U stručnim krugovima se često postavlja pitanje efikasnosti i bezbednosti vakcina baziranih na DNK ili RNK virusa. Sa aspekta današnjih saznanja iz imunologije i nauke o vakcinama može se sa velikim stepenom sigurnosti reći da takve vakcine nisu efikasnije ni bezbednije od vakcina baziranih na proteinima virusnog kapsida.

Razlozi su jednostavni. Prvo, DNK i RNK su intracelularni molekuli i samim tim gotovo nevidljivi za humoralne i celularne efektorne mehanizme imunskog odgovora. Drugo, DNK i RNK su univerzalni molekuli živog sveta, pa lako mogu proizvesti auto-imunski odgovor, usmeren ne samo protiv virusnih, već i prema istim molekulima domaćina. Zbog svega toga proteinski antigeni virusnog kapsida ostaju idealna antigenska osnova svih antivirusnih vakcina.