Konizacija grlića materice ultrazvučnim nožem

Zašto je nalaz CIN sve češći

Podaci iz literature govore o značajnom povećanju učestalosti histopatološkog nalaza CIN na grliću materice, i to u gotovo svim regionima sveta, a naročito na Balkanu i u Srbiji.

Za taj porast postoje dva glavna razloga:

• Bolja dijagnostika: kolposkopija, PAPA test i proširene indikacije za biopsiju i eksciziju sluzokože egzocerviksa omogućavaju pravilniju selekciju pacijentkinja i postavljanje prave dijagnoze.
• Česte HPV infekcije: humani papiloma virus, sa ili bez prisustva kondiloma, može izazvati CIN promene, u gradaciji CIN 1, CIN 2 i CIN 3.

Metode lečenja CIN promena

Teži stepeni CIN promena (CIN 2 i CIN 3) ranije su rešavani klasičnom konizacijom skalpelom ili histerektomijom.

Uvođenjem metoda kao što su termokoagulacija, elektrokoagulacija, radiokoagulacija, laservaporizacija, sonokoagulacija, loop konizacija i loop ekscizija, laserkonizacija, sonokavitacija i sonokonizacija, potreba za radikalnim hirurškim pristupom se smanjila. Pri tome ne treba izgubiti iz vida da su histerektomija i radikalna histerektomija u pojedinim slučajevima i dalje terapijska metoda izbora.

Ultrazvučni nož u praksi

Ultrazvučni nož i ultrazvučni kavitron kao instrumenti za konizaciju u upotrebi su od nedavno. U našoj ordinaciji ovakvi aparati rade od početka 2007. godine, a naše iskustvo sa ultrazvučnom konizacijom grlića je pozitivno: standardi kao što su bezbolnost, sečenje bez krvarenja, brz oporavak i konizat koji zadovoljava potrebe patologa redovno su ispunjeni.

Ultrazvučnim nožem se na grliću radi na više načina: koagulacijom, sečenjem, kavitacijom (za koju se koristi kavitron) i kombinacijom tih tehnika.

• Koagulaciona tehnika primenjuje se kod promena blaže prirode.
• Tehnika sečenja (sonokonizacija) primenjuje se najčešće, sa visokim stepenom efikasnosti, kod promena gradusa CIN 2 i CIN 3.

Potreba za anestezijom je minimalna. Metode su gotovo bezbolne i u najvećem broju slučajeva se izvode u lokalnoj anesteziji, dok je opšta anestezija potrebna samo izuzetno ili na zahtev pacijentkinje.

Kako izgleda intervencija

Konizacija ultrazvučnim nožem najčešće se izvodi u lokalnoj anesteziji i pod uvećanjem, kolposkopom ili kolposkopskom kamerom. Iskustvo govori da je komfor ginekologa, a time i sigurnost pacijentkinje, najveći kada se intervencija izvodi teleskopskim hirurškim naočarima.

Krvarenja praktično nema, jer produžetak transdusera istovremeno seče i koaguliše, i zatvara krvne sudove čiji prečnik može biti i veći od 1 mm. Podaci iz literature navode da konizacija skalpelom daje značajno krvarenje i iz krvnih sudova promera manjeg od 0,3 mm.

Sama intervencija traje 10 do 15 minuta, u zavisnosti od veličine konusa i odabrane snage ultrazvučnih talasa. Radna frekvencija je fiksna i iznosi 55 MHz. Rad na većim snagama ubrzava proceduru, ali proporcionalno širi zonu koagulacije i nekroze, dok rad na manjim snagama intervenciju čini sporijom.

Kvalitet konizata za histopatologiju

Kod sečenja ultrazvučnim nožem nagorelost resekcionih ivica, koja je izražena pri sečenju radiotalasima i u priličnoj meri pri sečenju laserom, praktično ne postoji. Zona nekroze je manja od 1 mm, što u značajnoj meri olakšava histopatološki pregled i čini ga sigurnijim.

Uzimajući u obzir podatak da 99,8% CIN promena nije dublje od 4 mm, konizacija koja zahvata transformacionu zonu i tkivo do dubine od 7 mm zadovoljava i dijagnostičke i terapijske ciljeve.

Oporavak posle intervencije

Oporavak do potpune epitelizacije traje ukupno oko tri nedelje. Prva nedelja je najkritičnija za moguće komplikacije, infekciju i krvarenje.

• Bolovi se javljaju izuzetno retko, slični su predmenstrualnim ili menstrualnim, i lako se ublažavaju analgeticima.
• Obilnije krvarenje moguće je 7 do 10 dana posle intervencije, slično kao posle loop ili laser konizacije, i rešava se šavom ili koagulacijom. Takav dodatni tretman zahteva svega 0,5% konizacija ultrazvučnim nožem.
• Prevremene i obilne menstruacije, kao i osećaj nadutosti stomaka, koji su česti posle loop konizacije, posle konizacije ultrazvučnim nožem nisu registrovani.

Trajne komplikacije, u smislu suženja kanala grlića, slabosti grlića u trudnoći, steriliteta i infekcija, izuzetno su retke.

Prednosti i ograničenja metode

Iskustva pokazuju da konizacija ultrazvučnim nožem pacijentkinji pruža najviše komfora: mali broj lakših komplikacija, izvođenje u lokalnoj anesteziji, brzina i preciznost rada i veća sigurnost histopatološkog pregleda konizata.

Sa druge strane, uređaj i njegovi produžeci imaju ograničen radni vek, a od ginekologa se zahteva posebno znanje i spretnost u radu, pa ultrazvučna konizacija spada u tehnički najzahtevnije konizacione tehnike.