Intrauterina inseminacija (AI)

Šta je intrauterina inseminacija

Tehnički, inseminacija je najjednostavniji oblik asistiranog oplođenja. Vremenom su razvijene različite modifikacije: cervikalna, intrauterina, intratubarna, pa i intraperitonealna. Inseminacija se izvodi čistom spermom posle likvefakcije ili obrađenom spermom, uz laboratorijske tehnike centrifugiranja, ispiranja medijumima i kondicioniranja spermatozoida.

Razlike u efikasnosti različitih tehnika su male, iako se metoda bira prema parametrima spermograma i ostalim nalazima para. Najčešće se izvodi intrauterina inseminacija (AI), obrađenom ili neobrađenom spermom. Inseminacija može biti homologa, spermom supruga ili partnera, ili heterologa, spermom najčešće nepoznatog donora, koja se obavlja samo u državnim ustanovama.

AI podrazumeva unošenje posebno pripremljene sperme u matericu, a osnovni uslov su prohodni jajovodi. Može se sprovoditi u prirodnom ili stimulisanom ciklusu. Prema različitim autorima, uspešnost metode iznosi 7–20%, dok je efikasnost heteroinseminacije znatno veća i, u zavisnosti od plodnosti žene, može biti i veća od 50%.

Indikacije

Najčešća indikacija je smanjena oplodna moć muškarca, a u spermogramu se najčešće nalazi slabija pokretljivost spermatozoida. Inseminacija se radi i kod nepovoljnog kvaliteta sluzi grlića materice, prisustva antispermatozoidnih antitela i kod nepoznatih uzroka steriliteta.

• Cervikalni faktor steriliteta.
• Odsustvo vaginalne ejakulacije: hipospadija, retrogradna ejakulacija, impotencija, maligna oboljenja testisa uz prethodnu krioprezervaciju sperme.
• Poremećaji spermatogeneze: astenozoospermija, oligozoospermija, teratozoospermija.
• Nepostojanje partnera.
• Idiopatski sterilitet.

Priprema i tajming

Priprema podrazumeva urađen spermogram sa spermokulturom, bakteriološki uredan vaginalni i cervikalni bris, HSG koji pokazuje prohodnost jajovoda, povoljne parametre folikulometrije i odsustvo zapaljenjskih procesa materice i pripojaka, kao i brijanje i apstinenciju od jela i pića najmanje pet sati. Posle intervencije obično se preventivno daju antibiotici, a po potrebi kortikosteroidi, analgetici i antiemetici. Citotek apliciran u zadnji forniks vagine posle inseminacije može poboljšati aspiracione pokrete materice i prokrvljenost endometrijuma, što je u osnovi funkcija prostaglandina iz sperme.

Praćenje ciklusa uključuje ultrazvučnu folikulometriju, procenu receptivnosti endometrijuma, na primer 3D angio/Doppler pregledom, nivo estrogena i procenu LH. Pravilna procena vremena inseminacije jedan je od najvažnijih faktora uspeha, a zrelost folikula, njegova zapremina i prokrvljenost, kao i stanje endometrijuma, procenjuju se 3D ultrazvučnim merenjima i 3D angio/Doppler pregledom.

Kondicioniranje i aktivacija spermatozoida

Novija istraživanja pokazuju da kratkotrajna inkubacija spermatozoida sa lipozomalnom frakcijom progesterona i/ili PGE1 značajno povećava njihovu pokretljivost i sposobnost vezivanja za zonu pelucidu, što je osnovni uslov oplođenja. Takva priprema je jednostavna. Mehanizmi se zasnivaju na povećanju cAMP i otvaranju Ca2+ kanala membrane spermatozoida, pretežno u vratnom delu.

Neaktivirani spermatozoidi, čak i kada ih ima dovoljno, ne mogu oploditi jajnu ćeliju. Aktivirani se kreću brže i usmerenije, izdržljiviji su i mogu da prođu kroz zonu pelucidu. Načina za aktivaciju ima više, a izbor zavisi od mogućnosti i iskustva lekara koji radi inseminaciju. U literaturi su opisani mehanički, hormonski i imunski faktori, kao i faktori cervikalnog sekreta.

Od hormonskih faktora najčešće se pominju prostaglandini i progesteron; njihovo dodavanje medijumu za inseminaciju je jednostavno, brzo i pouzdano. Novija istraživanja potvrdila su i starija zapažanja da kratak ultrazvučni tretman ejakulata aktivira veliki procenat spermatozoida. Kada su u pitanju cervikalni i imunski faktori, deo autora smatra da se radi o istim faktorima, antitelima iz cervikalne sluzi, koja preko komplementarnih receptora aktiviraju spermatozoide.

U literaturi postoje i podaci da tretman spermatozoida u hiperbaričnoj komori može poboljšati parametre spermograma i efekte inseminacije, kao i da ultrazvučni tretman grlića neposredno pre ili posle intervencije doprinosi aspiracionim pokretima materice koji usmeravaju kretanje spermatozoida ka jajovodima.

Moguće komplikacije

Komplikacije mogu biti od blagih do ozbiljnih. U blaže spadaju bolovi zbog grčenja materice, mučnina, povraćanje i povišena temperatura. Ozbiljnije podrazumevaju endometritis, adneksitis, tuboovarijalni apsces, parametritis i peritonitis, a u posebnu grupu spadaju alergijske reakcije, pa i anafilaktički šok. Ozbiljnije komplikacije su izuzetno retke.

Sve komplikacije su češće i izraženije kada se inseminacija izvodi nepripremljenom spermom, a znatno ređe i blaže kada se koristi obrađena sperma.

Teorija i praksa

Inseminacija ima jasnu medicinsku logiku: skraćuje put koji spermatozoidi prelaze u prirodnim uslovima za oko 5–8 cm, što je značajno kada ih je manje ili su slabije pokretni. Uz to se zaobilaze vagina i grlić, čiji sekreti mogu biti nepovoljni za spermatozoide, bilo zbog kiselosti, cervikalne infekcije ili prisustva antitela. Ispiranje i kondicioniranje sperme oslobađa spermatozoide nekvalitetne semene tečnosti, antitela i bakterijskih toksina.

Ipak, veliki broj ginekologa u praksi se slaže da efikasnost inseminacije nije velika i da je statistika u neskladu sa navedenim teorijskim razlozima. Objašnjenje je verovatno u tome što oplođenje nije jednostavan sudar jajne ćelije i spermatozoida ni mehaničko prodiranje u jajnu ćeliju, već niz receptorskih reakcija između spermatozoida i zone pelucide, a potom i jajne ćelije.

Pojednostavljeno, spermatozoid mora svojim receptorima da otključa zonu pelucidu i jajnu ćeliju, a i posle prodiranja prolazi dodatne provere zasnovane na interakciji komplementarnih molekula. Izostanak bilo koje od tih faza čini oplođenje neuspešnim. Upravo su te reakcije često kompromitovane kod parova koji su kandidati za inseminaciju, najčešće kod oligospermije, hipospermije i astenospermije.